Los autores justifican la elaboración del documento comentado al plantearse analizar los cambios y novedades propuestos en las dos guías, así como las diferencias, limitaciones y su aplicabilidad en la Atención Primaria de España. SEMERGEN se plantea, como sociedad científica posicionarse mediante la revisión y análisis crítico de las recomendaciones que aparecen en ambas guías de práctica clínica.
Se trata del posicionamiento de un grupo de trabajo, con las limitaciones propias de tratarse de opiniones de expertos en el contexto de una sociedad científica.

En el documento los autores revisan, de forma exhaustiva,  las diferencias de planteamiento en ambas guías en evaluación diagnóstica, medida de la presión arterial (PA) y cribado de la hipertensión arterial (HTA), diagnóstico de la HTA, clasificación de la HTA (tablas 1 y 2) y valoración global del hipertenso.

Del mismo modo, revisan un tema controvertido, como es la decisión sobre el inicio de tratamiento en HTA (tabla 3) y los objetivos de control a plantear (tabla 4). En este apartado de tratamiento se repasan las recomendaciones respecto a cambios de estilos de vida y el tratamiento farmacológico de la HTA , con especial interés en objetivos de control , tipos de tratamiento, asociaciones farmacológicas y el tratamiento específico cuando coexisten comorbilidades o circunstancias especiales: adultos jóvenes, edad avanzada, HTA y embarazo, HTA y diabetes mellitus (DM), HTA y enfermedad renal crónica (ERC), HTA resistente. Se comparan los conceptos y abordajes de urgencias y emergencias hipertensivas que aparecen en las dos guías. Por último se valora las propuestas para el seguimiento de paciente hipertenso.

Tabla 1. Categorías de PA según PAS y PAD en consulta. Guía Americana

Categoría de PA PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Normal < 120 y < 80
Elevada 120-129 y < 80
Hipertensión: Estadio 1 130-139 o 80-89
Hipertensión: Estadio 2 ≥ 140 o ≥ 90

Los sujetos con PAS y PAD en distintas categorías se clasifican en la categoría más alta.

 

Tabla 2. Clasificación de la PA en consulta y definición de grados de HTA. Guía Europea

Categoría PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Óptima < 120 y < 80
Normal 120-129 y/o 80-84
Normal-alta 130-139 y/o 85-89
HTA grado 1 140-159 y/o 90-99
HTA grado 2 160-179 y/o 100-109
HTA grado 3 ≥ 180 y/o ≥ 110
HTA sistólica aislada ≥ 140 y < 90

Los sujetos con PAS y PAD en distintos grados se clasifican en el grado más alto.

 

Tabla 3. Cuándo iniciar tratamiento con fármacos según ambas guías

ACC/AHA 2017 ESC/ESH 2018
HTA estadio 2 Inmediatamente HTA grado 2-3 Inmediatamente
HTA estadio 1
Prevención secundaria o riesgo alto: Inmediatamente
Prevención primaria o riesgo bajo: estilos e vida y reevaluar en 3-6 meses
PA elevada: Estilos de vida y reevaluar en 3-6 meses
HTA grado 1
Alto riesgo/LOD: Inmediatamente
Bajo/moderado RCV sin LOD: valorar si no control con estilos de vida en 3-6 meses
PA normal-alta: considerarlo en alto riesgo

 

Tabla 4. Objetivos de control según ambas guías

ACC/AHA 2017 ESC/ESH 2018
Propone un objetivo < 130/80 mmHg en todos los pacientes, haciendo especial énfasis en los de riesgo alto (prevención secundaria o primaria con riesgo > 10%, de acuerdo con la calculadora que se propone en esa guía. En hipertensos en prevención primaria con riesgo < 10% consideran que este objetivo puede ser razonable. Propone un objetivo de control < 140/90 para todos los pacientes, aunque hace la consideración de que, si es bien tolerado, el objetivo de < 140/85 en pacientes con DM
< 130/80 se debería tener en cuenta en la mayoría de pacientes

 

Los autores del documento que estamos comentando proponen que se debe priorizar que todos los hipertensos deben tener un objetivo de PA < 140/90 (actualmente apenas el 50% de los pacientes alcanzan estos objetivos de control). No obstante un objetivo < 130/80, si es bien tolerado, es razonable para la mayoría de los pacientes, sobre todo en riesgo elevado.

Las directrices europeas recomiendan en mayores de 65 años un objetivo de PAS entre 130/140 y < 80 (PAD común para todos los pacientes). Así mismo estas directrices aconsejan no bajar de 120 mmHg en PAS y de 70 mmHg en PAD.

Reflexiones de los firmantes del Documento de Posicionamiento:

 

  • - Existen más similitudes que diferencias entre ambas guías
    • - Aspectos comunes
      • - Importancia de cribado y diagnóstico precoz
      • - Diagnóstico correcto: uso de AMPA/MAPA (y en seguimiento)
      • - Evaluación global del paciente y su riesgo cardiovascular
      • - Importancia de alcanzar objetivos de control (seguimiento)
      • - Abordaje de HTA refractaria
      • - Colaboración entre profesionales
      • - Uso de tecnologías de comunicación e información
    • - Aspectos que difieren
      • - Clasificación de los niveles de HTA
      • - Inicio de tratamiento farmacológico
      • - Objetivos de control (no obstante ambas guías consideran que el objetivo < 130/80 mmHg podría ser razonable para la mayoría de los pacientes, siempre que sea bien tolerado)
      • - Las guías europeas desaconsejan, explícitamente, bajar la PA por debajo de 120/70 mmHg
      • - Las guías americanas calculan el riesgo mediante una ecuación desarrollada especialmente, donde incluyen cifras de PA, lípidos, presencia de DM, edad, sexo, raza. Tabaco y tratamientos recibidos
      • - Las guías europeas calculan el riesgo con la Escala SCORE
  • - El grupo de trabajo considera que en ambas guías no se especifica claramente el trabajo de enfermería, fundamental en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes hipertensos.
  • - Consideran que debe realizarse una búsqueda activa de la lesión de órgano diana (LOD), mediante analíticas, ECG y realización de Índice tobillo-brazo. Si fuera factible, aconsejan la ecografía de ambas carótidas para valorar el grosor de íntima media (GIM) y/o la aparición de placas.

Acceso al documento (No es de acceso libre, aún): https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1138359319300310?via%...

Dr. Francisco Valls Roca
Presidente de la Junta Directiva de la SVHTAyRV.
Miembro del Grupo de Trabajo de HTA y ECV de SEMERGEN